As mudanças efetivas ocorrem quando são incorporadas pela cultura organizacional de uma empresa.

A cultura da segurança, quando real e efetiva, encontra-se presente na mente e no coração de todos os colaboradores da organização, com implicações que ultrapassam seus muros, envolvem a comunidade onde atua e afeta direta e indiretamente sua relação com todos os demais stakeholders.

Esta é outra grande lição que ficou do acidente com o voo 522 da Helios Airways, em janeiro de 2005, que estamos estudando nesta longa série de artigos. (*)

A conclusão dos trabalhos de investigação considerou como causas diretas do acidente o despreparo da tripulação para reagir às situações enfrentadas, a ineficaz leitura do checklist pré-voo e a interpretação errada do alarme sonoro como causas diretas do acidente.

Se você é técnico de segurança, cipeiro ou simplesmente interessado no assunto, facilmente perceberá que não faltaram sistemas redundantes de alertas, apontando para os riscos e os perigos enfrentados pelo voo 522.

E se você trabalha numa grande empresa, é quase certo que nela também estejam presentes os manuais de segurança, as mensagens de orientação da chefia, os cartazes de alerta da CIPA, os avisos luminosos e sonoros, os equipamentos de prevenção, as SIPAT realizadas anualmente, as palestras sobre segurança do trabalho, etc.

Acontece que nada disso será suficiente se não for construída uma real e efetiva cultura de segurança que deve estar presente em todos os níveis da empresa e até mesmo na comunidade onde ela está instalada, incluindo sua legislação.

Não por acaso, estas foram consideradas as causas latentes da tragédia que estamos analisando:

– Deficiente gestão da qualidade da cultura organizacional em matéria se segurança.

– Inadequada vigilância e supervisão da Autoridade de Aviação Civil quanto à Segurança Organizacional.

– Falta de coordenação e aplicação dos princípios CRM – Gerenciamento de Recursos da Cabine, que privilegiam o trabalho em equipe como fonte de alerta situacional e de equilíbrio nas ações operacionais, especialmente nas situações de emergência.

Na verdade, hoje o conceito de CRM está ampliado e é considerado como CRM – Gerenciamento de Recursos da Cabine, da Tripulação, da Corporação, e, conforme consta na literatura da ANAC, o princípio fundamental dos programas de CRM é o de que “mudanças de atitudes” resultarão em mudanças paralelas desejáveis; no comportamento de cabine, da tripulação e da companhia como um todo.

Os princípios que norteiam a cultura da segurança e a meta do acidente zero deve estar na mente de cada empregado, de cada técnico, de cada gestor, dos acionistas e de todos os demais envolvidos, desde o chão de fábrica até a sala luxuosa da presidência, na Matriz.

 

Complexidade Dinâmica

Em muitas situações, dizer que a causa do acidente em nossa empresa foi a distração do empregado, por exemplo, equivale a dizer que a causa da tragédia com o voo 522 foi a pane seca (falta de combustível), quando na verdade o problema é de uma complexidade muito maior, com raízes que muitas vezes escapam à percepção imediata graças ao lapso de tempo que pode haver entre as causas diretas e indiretas e o dia do acidente em si.

A este fenômeno Otto Scharmer chama de complexidade dinâmica e, segundo ele, quando a complexidade dinâmica é alta, ou seja, quanto maior a distância entre causa e efeito no espaço e no tempo, maior será a necessidade de uma abordagem sistêmica, que evidencie a interdependência entre os agentes e subcomponentes de um sistema, para que eles compreendam em profundidade a complexidade de suas relações e as consequências de seus atos.

O Boeing 737-300 que fazia o voo 522 havia apresentado problema semelhante há menos de um ano.

Na oportunidade, aquela mesma aeronave sofreu uma leve despressurização que obrigou a tripulação a fazer um pouso de emergência e, como haviam notado uma folga anormal na porta traseira (a mesma onde se formaria gelo no voo anterior ao do acidente) esta foi inspecionada.

Quantas vezes a pressa e a pressão por resultados nos faz negligenciar alguns avisos?

Quantas vezes a gente cai na armadilha de achar que “comigo não vai acontecer”?

Se o problema com a porta foi ou não tratado com o devido profissionalismo não sabemos, mas o certo é que voltou a se apresentar na véspera da tragédia e ao sofrer nova inspeção, um simples chaveamento posicionado em modo não apropriado foi o ponto de partida desta triste história.

Crescer dói. Mas não crescer dói mais ainda.

A gente precisa aprender a aprender sempre.

Obrigado por escolher viajar conosco!

(*) Postagens desta série

O INIMIGO SILENCIOSO – parte I

O INIMIGO SILENCIOSO – parte II – Encontrando as respostas

O INIMIGO SILENCIOSO – parte III – Quando os gestores não falam a mesma língua

LÍDERES E GESTORES, NÃO IGNOREM OS SINAIS – novas lições do voo Helios 522 (parte 1)