Na aviação, como em nossas empresas, os resultados são construídos pela conjugação dos mais variados fatores. Fracassos ou conquistas são sempre a resultante de uma complexa e intrincada rede de agentes que, por suas ações ou omissões, contribuem para o resultado final, que, por sua vez, impactará sobre a própria rede que lhe deu origem.

Em nosso post anterior relatamos objetivamente o acidente com o Boeing 737 da Helios Airways, ocorrido em agosto de 2005, que no primeiro instante deixou várias perguntas sem resposta.

Como foi possível uma aeronave tão moderna cair por falta de combustível? Por que não houve comunicação nenhuma com o controle de tráfego aéreo? Por que os passageiros e o copiloto avistados pelo caça da aeronáutica pareciam desacordados? Quem era aquela pessoa que foi vista posteriormente se movimentado na cabine de comando?

Veremos agora os fatos iluminados pelas descobertas feitas através de minuciosa investigação que incluiu até um voo real em aeronave do mesmo modelo, simulando as mesmas condições enfrentadas pelo avião acidentado e, fiéis ao nosso objetivo, faremos algumas relações com os desafios encontrados pelo mundo corporativo.

Questão central: a pressurização

Organismos vivos estão constantemente interagindo e se adaptando ao meio ambiente, como as empresas interagem e se adaptam ao mercado. É questão de sobrevivência.

O mesmo acontece com as aeronaves. Elas são projetadas para transportar seres humanos em segurança e mantê-los vivos em altíssimas altitudes, onde o ar rarefeito e as baixíssimas temperaturas tornam o céu dos poetas um ambiente bastante hostil.

Uma das questões básicas é a da pressurização. Em elevadas altitudes a pressão atmosférica é muito baixa e o ar rarefeito não fornece oxigênio suficiente para manter a vida humana. Por isso nossos jatos possuem mecanismos que mantem o ar artificialmente pressurizado no interior de toda a aeronave. Em resumo e para simplificar: a partir de certa altitude a pressão interna, obtida artificialmente, é bem maior do que a pressão externa e, seguindo as leis da física, o ar que está no interior tende a sair, se tiver como. Por isso mesmo portas, janelas e toda a estrutura de uma aeronave são projetadas para suportar a pressão de dentro para fora e manter-se hermeticamente fechadas.

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A história recontada depois das investigações

O Boeing 737-300 havia pousado na Ilha de Chipre pouco depois da zero hora do dia 14 de agosto e já estava escalado para voar novamente em algumas horas.

A tripulação havia notado uma formação de gelo na porta traseira, o que não é normal e por isso o avião passaria por uma manutenção de emergência durante a madrugada.

Para certificar-se de que não havia problemas com a tranca da porta foi preciso checar a pressurização do Boeing em busca de “vazamentos”. Para isso o engenheiro colocou o sistema em modo manual, pressurizou a aeronave e fez as medições necessárias, que indicaram que tudo estava funcionando normalmente.

Mas… ao finalizar os testes não reposicionou a chave no modo automático.

Pela manhã, durante a inspeção pré-voo houve nova falha: o copiloto não se ateve ao item referente à chave do sistema de pressurização, que permaneceu inadvertidamente em modo manual…

O voo 522 da Helios partiu da Ilha de Chipre pela manhã, com tempo bom, em direção à Atenas.
Durante a subida soou o primeiro alarme indicando que a aeronave não estava pressurizada. O alerta foi interpretado pelos pilotos como aviso de erro de configuração para decolagem, o que os deixou bastante confusos (veremos mais adiante porque interpretaram assim).

A aeronave prosseguiu na subida conduzida pelo piloto automático, como costuma ser, e ao atingir 14.000 pés (cerca de 4.000 metros) de altitude, as máscaras de oxigênio caíram na cabine de passageiros, sem que a tripulação na cabine de comando percebesse a sinalização deste fato no painel, o que os teria ajudado a descobrir que o problema era com a pressurização, tomando as medidas necessárias para normalizá-la. (*)

A tripulação logo acionou o suporte técnico da Helios via rádio e, enquanto tentava entender o que informava o comandante, o engenheiro em terra chegou a perguntar explicitamente sobre a posição da chave do sistema de pressurização.

Mas um novo alarme havia soado indicando que o sistema de refrigeração dos equipamentos eletrônicos não estava em níveis satisfatórios e o comandante, fixando sua atenção neste indicador, respondeu à pergunta do engenheiro com outra pergunta sobre a localização do circuito que desligaria aquele alarme.

Não houve tempo para que o engenheiro em terra repetisse a pergunta sobre a posição da chave do sistema de pressurização, pois 13 minutos após a decolagem o voo 522 ficou mudo.

O piloto havia se levantado para tentar localizar o circuito que ficava atrás de seu assento, desmaiando em seguida, por falta de oxigênio. O copiloto, da mesma forma, tombou sobre os controles, e os passageiros, um a um, foram ficando inconscientes à medida em que o suprimento de oxigênio das máscaras ia se esgotando, como se caíssem em sono profundo.

O piloto automático do moderníssimo Boeing 737-300 nivelou a aeronave a 34.000 pés de altitude (10.363 metros), seguiu a rota registrada no computador de bordo e ao chegar sobre Atenas, assumiu automaticamente o padrão de espera, sobrevoando a cidade em círculos, o que despertou a atenção das autoridades aeronáuticas, que acionariam a Força Aérea cerca de duas horas após a decolagem do Helios 522.

Um dos comissários de bordo, utilizando as máscaras extras e alguns cilindros de oxigênio reservados para as emergências conseguiu chegar até a cabine de comando e pouco antes da queda ainda sinalizou para o caça e tentou comunicação com o Controle de Tráfego, mas já não havia tempo par mais nada.

Enquanto os caças ainda acompanhavam o avião, os motores foram parando por falta de combustível e o resto da história você já conhece.

A comunidade aeronáutica tirou várias lições deste episódio e tomou medidas para impedir novas ocorrências, como veremos futuramente.

E em nossas empresas, o que líderes, gestores, técnicos de segurança e colaboradores em geral podem aprender com o caso do Helios 522?

Veremos em nossa próxima postagem.

Até lá e obrigado por escolher viajar conosco!

(*) no modo automático, o próprio sistema equilibra a pressão interna da aeronave. No modo manual, os pilotos teriam que monitorar a pressão e mantê-la adequada através de um regulador específico, como fez o engenheiro de manutenção durante os testes. A última coisa que podia acontecer era ficar no modo manual e não ser monitorada por ninguém. Neste caso o ar foi ficando cada vez menos rarefeito até atingir o estado de anoxia – ausência de oxigênio no ambiente.