Ninguém sai de casa pensando em não voltar por causa de um acidente no trabalho.

Equipamentos estão cada dia mais modernos e automatizados. Há sensores ultra inteligentes, mecanismos redundantes de controle e alertas de riscos. Procedimentos estão regulamentados e manualizados. Profissionais passam por treinamentos e reciclagens periódicas. Empresas investem em segurança para evitar prejuízos maiores. Com tantos cuidados, por que acidentes acontecem?

Saiba o que podemos aprender com esta ocorrência que marcou a história da aviação comercial no Brasil.

Os manetes nas mãos e uma ideia (equivocada) na cabeça

 

Como vimos em nosso post anterior, no início da manhã de 31 de outubro de 1996, um Fokker 100, da TAM, levando 89 passageiros e 6 tripulantes, caiu a menos de 2 quilômetros do aeroporto, numa das piores tragédias da história da aviação nacional.

Havia suspeita de falha num dos motores, mas os testes em laboratório demonstraram que estes estavam em perfeitas condições até o momento da queda.

Analisando os relatos feitos pelo comandante que havia pilotado a mesma aeronave no dia anterior, encontraram registros indicando funcionamento anormal do autothrottle, sistema de controle automático da aceleração, responsável por manter automaticamente o equilíbrio da potência aplicada sobre as duas turbinas, deslizando e ajustando os manetes (aceleradores do avião posicionados entre os dois pilotos) na melhor posição sem que o piloto precise tocá-los.

Ao assumirem o comando da aeronave para o voo 402, a tripulação foi avisada do problema com o autothrottle. Porém este não era um problema impeditivo para decolagem, uma vez que o piloto podia fazer os ajustes no modo manual.

De fato, assim que o Fokker 100 iniciou a decolagem, começaram a soar alertas acusando irregularidades no autothrottle.

E foi com esta ideia central na mente que os pilotos tentaram de toda forma reverter a perda de potência, desativando o autothrottle e atuando sobre os manetes.

Mas a verdade é que o avião jamais tivera problema em seu autothrottle. O que os pilotos não sabiam é que a pane era no reverso do motor direito, que ao abrir-se durante a decolagem desestabilizou a aeronave – o que por si só não causaria sua queda, que acabou ocorrendo pela soma de outros fatores.

Eles reagiram à pane inesperada como se fosse um problema no autothrottle, por isso forçaram os manetes para tentar recuperar a potência de decolagem, quando na verdade deviam ter permanecido apenas observando.

E por quê? Como foi possível chegar a este ponto em uma aeronave muito bem equipada, sistemas avançados de controle e automação, bons pilotos e uma respeitada companhia aérea?

Responderemos esta e outras perguntas no próximo post, analisando as conclusões e causas apontadas pelo relatório dos investigadores.

E por ora, ficaremos com mais algumas reflexões para contextualização em nossas empresas:

Terceira reflexão:

Nossa empresa possui uma cultura da segurança do trabalho bem consolidada? Há espaço para a discussão de eventuais sinistros, reais ou hipotéticos, onde sejam levantadas todas as hipóteses possíveis e imagináveis? Os paradigmas são revisitados e questionados periodicamente? Há estímulos neste sentido? Todos são chamados à responsabilidade pela construção desta cultura da segurança? Os mapas de risco são efetivamente estudados com as equipes?

Quando se trata de construir a cultura da segurança, todos devem estar envolvidos, da gerência à linha de frente, e cada detalhe pode fazer a diferença.

Até nosso próximo post e obrigado por escolher viajar conosco!